148.3 Кб
скачать
Приложение 2 к Административному регламенту
Форма
|
|
|
||||
(наименование органа (поставщика социальных |
|
||||
|
|
|
||||
услуг), в который предоставляется заявление) |
|
||||
от |
|
|
|||
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) |
|
|||
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||
(дата рождения гражданина) |
|
(СНИЛС гражданина) |
|
||
|
|
|
||||
(реквизиты документа, удостоверяющего |
|
||||
|
|
|
||||
личность) |
|
||||
|
|
|
||||
(гражданство, сведения о месте проживания |
|
||||
|
|
|
||||
(пребывания) на территории Российской |
|
||||
|
|
|
||||
Федерации) |
|
||||
|
|
|
||||
(контактный телефон, адрес электронной почты |
|
||||
|
|
|
||||
(при наличии)) |
|
||||
от1 |
|
|
|||
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|||
|
|
|
||||
представителя гражданина2) |
|
||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания |
|
|||
|
|
оказываемые |
|
||
(указывается форма социального обслуживания) |
|
|
||
|
|
|
|||
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг) |
|
|||
Нуждаюсь в социальных услугах: |
|
|
||
|
|
(указываются желаемые социальные |
|
||
|
|
|
|||
услуги и периодичность их предоставления) |
|
|||
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам3: |
|
|||
|
|
|
|||
(указываются обстоятельства, |
|
|||
|
|
|
|||
которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина) |
|
|||
Условия проживания и состав семьи: |
|
|
||
|
|
(указываются условия |
|
||
|
|
|
|||
проживания и состав семьи) |
|
|||
|
|
|
|||
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода |
|
||
получателя(ей) социальных услуг4: |
|
|
|
|
|
|
||
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. |
|
||
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального
|
|
||
получателей социальных услуг |
|
|
|
|
|
(согласен/не согласен) |
|
|
|
|
( |
|
) |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
|
(дата заполнения заявления) |
||||||
1 Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного
самоуправления муниципального образования области, общественным объединением, представляющим
интересы гражданина.
2 Указываются наименование государственного органа, органа местного самоуправления
муниципального образования области, общественного объединения, представляющих интересы гражданина,
реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, реквизиты документа, подтверждающего
личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного
самоуправления муниципального образования области, общественного объединения.
3 В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах
социального обслуживания граждан в Российской Федерации" и постановлением Правительства области от
08.12.2014 N 988-п "О перечне обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия
жизнедеятельности гражданина, для признания его нуждающимся в социальном обслуживании".
4 Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального
обслуживания граждан в Российской Федерации".
5 Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011,
N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.
Дата последнего изменения: 02-02-2019